様式第４５号
※ 医 療 機 関 ※ 名 称
生 活 保 護 法 等 指 定 介 護 機 関 所 在 地 変 更 届 書 助 産 機 関 そ の 他
施 術 機 関
次のとおり変更しましたので届け出ます。
指医 療 機 関 定等
番 号
名 称 （ 氏 名 ）
所在地（住所）
変 更 事 項
旧
新
変 更 年 月 日 平成 年 月 日
委 託 患 者 等 の 措 置 状 況
平成 年 月 日
い わ き 市 長
住 所 届 出 者（開設者）
様式第４５号
（裏面） 注意事項
１． この書類は、所在地若しくは住所地を管轄する地区保健福祉センターを経由して市長あてに提出 してください。
２．この書類は、指定した事項のうち、名称（氏名）、所在地（住所）、開設者の氏名、生年月日、住 所及び職名又は名称、管理者の氏名、生年月日及び住所に変更があったとき、所要事項を記載して提 出してください。
記載要領
１．表題の※の部分は、該当するところを○で囲んでください。
２．病院若しくは診療所又は薬局が届け出る場合には、その名称及び所在地について記載してください。 指定訪問看護事業者等が届け出る場合には、その名称及び主たる事務所の所在地並びに訪問看護ス テーション等の名称及び所在地を、その開設する訪問看護ステーション等ごとに記載してください。 助産機関又は施術機関が届け出る場合には、その開設する助産機関又は施術機関について記載してく ださい。
３．地域密着型介護老人福祉施設、介護老人福祉施設、介護老人保健施設又は介護療養型医療施設が届 け出る場合には、その施設の名称及び所在地について記載してください。居宅介護事業者又は介護予 防事業者が届け出る場合には、その事業の種類及びその開設する事業所ごとに記載してください。居 宅介護支援事業者、特定福祉用具販売事業者、介護予防支援事業者又は特定介護予防福祉用具販売事 業者が届け出る場合には、その開設する事業所ごとに記載してください。
４．指定医療機関等の「番号」は、指定通知書によって通知した番号を算用数字で記載してください。 ５．指定医療機関等の「名称」は、略称等を用いることなく、医療法等により許可若しくは指定を受け、
又は届け出た正式な名称を用い、病院であるか診療所であるか判然としない名称である場合には、名 称の次に「（診療所）」のように記載してください。
６．「委託患者等の措置状況」は、既に行った措置及び今後予定している措置を記載してください。 ７．届出者が法人の場合には、法人名とともにその代表者の職・氏名及び主たる事務所の所在地を記載
